Veselības karte pieteikums

Vārds, Uzvārds

Personas kods

Tālrunis

Adrese, ja vēlies karti saņemt pa pastu

Iemesls, kādēļ nepieciešams atjaunot karti

Karte nozaudēta Uzvārda maiņa Cits iemesls

Norādi, kā vēlies saņemt karti

izņemšu If birojā saņemt pa pastu nogādāt darba devējam

Kur vēlies saņemt karti

Rīgas If Centrālajā birojā, Republikas laukums 2 a Valmieras biznesa klientu apkalpošanas centrs Liepājas Biznesa klientu apkalpošanas centrs

Apliecinu, ka šajā pieteikumā sniegtā informācija ir patiesa un precīza. Apzinos, ka nepatiesas vai maldinošas informācijas gadījumā es varu tiks saukts pie kriminālatbildības par krāpšanu (Krimināllikuma 177.pants, 178.pants).

Jā, es piekrītu

If P&C Insurance AS Latvijas filiāle Tevis sniegto informāciju izmantos atbilstoši Privātuma aizsardzības noteikumiem

* Nepieciešams aizpildīt lauku

Pieteikums tiek sūtīts...

Veselības apdrošināšana