Veselības karte pieteikums

Vārds, Uzvārds *

Personas kods *

Tālrunis *

Adrese, ja vēlies karti saņemt pa pastu

Iemesls, kādēļ nepieciešams atjaunot karti *

Karte nozaudēta

Uzvārda maiņa

Cits iemesls

Norādi, kā vēlies saņemt karti *

izņemšu If birojā

saņemt pa pastu

nogādāt darba devējam

Kur vēlies saņemt karti *

Rīgas If Centrālajā birojā, Republikas laukums 2 a

Valmieras biznesa klientu apkalpošanas centrs

Liepājas Biznesa klientu apkalpošanas centrs

Apliecinu, ka šajā pieteikumā sniegtā informācija ir patiesa un precīza. Apzinos, ka nepatiesas vai maldinošas informācijas gadījumā es varu tiks saukts pie kriminālatbildības par krāpšanu (Krimināllikuma 177.pants, 178.pants). *

Jā, es piekrītu

If P&C Insurance AS Latvijas filiāle Tevis sniegto informāciju izmantos atbilstoši Privātuma aizsardzības noteikumiem

* Nepieciešams aizpildīt lauku

Pieteikums tiek sūtīts...