ATLĪDZĪBAS PIETEIKUMS

Velo Kasko

Vārds, Uzvārds
Personas kods
Kontakttālrunis
E-pasts

Informācija par negadījumu

Negadījuma datums
Negadījuma vieta (Adrese)
Apraksts

Informācija par velosipēdu

Velosipēda marka, modelis
Velosipēda sērijas numurs

Vai par negadījumu tika ziņots policijai?

Ja par negadījumu tika ziņots Policijai, tad kuram iecirknim

Negadījuma foto

Ja Tev ir negadījuma vietas, velosipēda bojājumu foto vai arī citi dokumenti, pievieno tos.

Apliecinu, ka šajā pieteikumā sniegtā informācija ir patiesa un precīza. Apzinos, ka nepatiesas vai maldinošas informācijas gadījumā If P&C Insurance AS Latvijas filiālei ir tiesības neizmaksāt apdrošināšanas atlīdzību, turklāt es varu tiks saukts pie kriminālatbildības par krāpšanu (Krimināllikuma 177.pants, 178.pants). *

If P&C Insurance AS Latvijas filiāle Tevis sniegto informāciju par sevi, velosipēdu un negadījuma apstākļiem izmantos atbilstoši Privātuma aizsardzības noteikumiem, lai:

  • izvērtētu atlīdzības gadījumu un pieņemtu lēmumu atlīdzību lietā;
  • apmainītos ar informāciju ar valsts reģistriem normatīvajos aktos noteiktajos gadījumos;
  • sazinātos ar Tevi.
* Nepieciešams aizpildīt lauku