octa ATLĪDZĪBAS PIETEIKUMS

ja esi ceļu satiksmes negadījumā cietušais

Dati par pieteikuma iesniedzēju:

Vārds, Uzvārds *
Personas kods *
Tālrunis *
E-pasts *
Faktiskā dzīvesvietas adrese *

Dati par negadījumu:

dd.mm.gggg. *
hh:mm *

Ja nezini precīzi, norādi aptuveno negadījuma laiku.

Negadījuma vieta *

Norādi negadījuma vietu sekojošā veidā: pilsēta, iela, mājas numurs. Ja negadījums noticis ārpus pilsētas, norādi apdzīvotās vietas nosaukumu un ceļa km.

Negadījuma situācijas apraksts *

Norādi kā notika negadījums.

Negadījums noformēts

Protokola numurs

Ja šobrīd nav iespējams pievienot saskaņoto paziņojumu, lūdzam to nosūtīt uz e-pasta adresi atlidzibas@if.lv, norādot transportlīdzekļa valsts reģistrācijas numuru vai lietas numuru.

Informācija par Tavu (cietušo) transportlīdzekli:

Marka, modelis *
Valsts reģistrācijas Nr. *

Vai transportlīdzeklim ir KASKO apdrošināšana? *

Norādi apdrošināšanas sabiedrību

Dati par Tava transportlīdzekļa vadītāju:

Vadītāja vārds, uzvārds *
Vadītāja personas kods *
Vadītāja mobilais tālrunis *

Informācija par negadījumu izraisījušo transportlīdzekli:

Valsts reģistrācijas Nr. *
OCTA polises Nr.

Atlīdzības veida izvēle

Izvēlies vienu no piedāvātajām izvēlnēm

Tā kā izvēlies atlīdzību naudā, lūdzu, norādi transportlīdzekļa īpašnieka bankas rekvizītus.

Ja šobrīd nav iespējams norādīt transportlīdzekļa īpašnieka datus, lūdzam tos nosūtīt uz e-pasta adresi atlidzibas@if.lv, norādot transportlīdzekļa valsts reģistrācijas numuru vai lietas numuru.

Konta īpašnieka vārds, uzvārds / uzņēmuma nosaukums
Konta īpašnieka personas kods / reģistrācijas Nr.
Konta numurs

Izvēlies servisu -  If partneru servisu saraksts

Servisa nosaukums, kuru izvēlējies no saraksta

Apliecinu, ka šajā pieteikumā sniegtā informācija ir patiesa un precīza. Apzinos, ka nepatiesas vai maldinošas informācijas gadījumā If P&C Insurance AS Latvijas filiālei ir tiesības neizmaksāt apdrošināšanas atlīdzību, turklāt es varu tiks saukts pie kriminālatbildības par krāpšanu (Krimināllikuma 177.pants, 178.pants). *

If P&C Insurance AS Latvijas filiāle Tevis sniegto informāciju par Transportlīdzekli, Transportlīdzekļa vadītāju un negadījuma apstākļiem izmantos atbilstoši Privātuma aizsardzības noteikumiem, lai:

  • izvērtētu atlīdzības gadījumu un pieņemtu lēmumu atlīdzību lietā, tostarp apstrādājot cietušo personu sensitīvos datus;
  • apmainītos ar informāciju ar valsts reģistriem normatīvajos aktos noteiktajos gadījumos, tostarp nodotu informāciju LTAB uzturētajam reģistram;
  • sazinātos ar Tevi. 
* Nepieciešams aizpildīt lauku