OCTA negadījuma pieteikums -Negadījuma izraisītājam

Dati par pieteikuma iesniedzēju:

Vārds, Uzvārds

Personas kods

Tālrunis

E-pasts

Dati par negadījumu:

dd.mm.gggg.

hh:mm

Negadījuma vieta

Negadījuma situācijas apraksts

Negadījums noformēts

Ar saskaņoto paziņojumu Policijā, protokola numurs

Protokola numurs

Informācija par negadījumu izraisījušo transportlīdzekli:

Marka, modelis

Valsts reģistrācijas Nr.

Dati par Tava transportlīdzekļa vadītāju:

Vadītāja vārds, uzvārds

Vadītāja personas kods

Vadītāja apliecības numurs

Vadītāja mobilais tālrunis

Saskaņotais paziņojums

Ja šobrīd nav iespējams pievienot saskaņoto paziņojumu, lūdzam to nosūtīt uz e-pasta adresi atlidzibas@if.lv, norādot transportlīdzekļa valsts reģistrācijas numuru.

Pievienot Saskaņoto paziņojumu max (4 MB)

Apliecinu, ka šajā pieteikumā sniegtā informācija ir patiesa un precīza. Apzinos, ka nepatiesas vai maldinošas informācijas gadījumā If P&C Insurance AS Latvijas filiālei ir tiesības neizmaksāt apdrošināšanas atlīdzību, turklāt es varu tiks saukts pie kriminālatbildības par krāpšanu (Krimināllikuma 177.pants, 178.pants).

Jā, es piekrītu

If P&C Insurance AS Latvijas filiāle Tevis sniegto informāciju par Transportlīdzekli, Transportlīdzekļa vadītāju un negadījuma apstākļiem izmantos atbilstoši Privātuma aizsardzības noteikumiem, lai:

izvērtētu atlīdzības gadījumu un pieņemtu lēmumu atlīdzību lietā;
apmainītos ar informāciju ar valsts reģistriem normatīvajos aktos noteiktajos gadījumos, tostarp nodotu informāciju LTAB uzturētajam reģistram;
sazinātos ar Tevi.

* Nepieciešams aizpildīt lauku

Pieteikums tiek sūtīts...

Ja esi negadījuma izraisītājs

Dati par pieteikuma iesniedzēju:

Dati par negadījumu:

Informācija par negadījumu izraisījušo transportlīdzekli:

Dati par Tava transportlīdzekļa vadītāju:

Saskaņotais paziņojums