OCTA negadījuma pieteikums

ja esi negadījuma izraisītājs

Dati par pieteikuma iesniedzēju:

Dati par negadījumu:

Ja nezini precīzi, norādi aptuveno negadījuma laiku.

Norādi negadījuma vietu sekojošā veidā: pilsēta, iela, mājas numurs. Ja negadījums noticis ārpus pilsētas, norādi apdzīvotās vietas nosaukumu un ceļa km.

Norādi kā notika negadījums.

Negadījums noformēts

Informācija par negadījumu izraisījušo transportlīdzekli:

Dati par Tava transportlīdzekļa vadītāju:

Saskaņotais paziņojums

Ja šobrīd nav iespējams pievienot saskaņoto paziņojumu, lūdzam to nosūtīt uz e-pasta adresi atlidzibas@if.lv, norādot transportlīdzekļa valsts reģistrācijas numuru vai lietas numuru.

Apliecinu, ka šajā pieteikumā sniegtā informācija ir patiesa un precīza. Apzinos, ka nepatiesas vai maldinošas informācijas gadījumā If P&C Insurance AS Latvijas filiālei ir tiesības neizmaksāt apdrošināšanas atlīdzību, turklāt es varu tiks saukts pie kriminālatbildības par krāpšanu (Krimināllikuma 177.pants, 178.pants). *

If P&C Insurance AS Latvijas filiāle Tevis sniegto informāciju par Transportlīdzekli, Transportlīdzekļa vadītāju un negadījuma apstākļiem izmantos atbilstoši Privātuma aizsardzības noteikumiem, lai:

  • izvērtētu atlīdzības gadījumu un pieņemtu lēmumu atlīdzību lietā;
  • apmainītos ar informāciju ar valsts reģistriem normatīvajos aktos noteiktajos gadījumos, tostarp nodotu informāciju LTAB uzturētajam reģistram; 
  • sazinātos ar Tevi.
* Nepieciešams aizpildīt lauku
Pieteikums tiek sūtīts...