OCTA negadījuma pieteikums -Negadījuma izraisītājam

Dati par pieteikuma iesniedzēju:

Vārds, Uzvārds

Personas kods

Tālrunis

E-pasts

Dati par negadījumu:

dd.mm.gggg.

hh:mm

Negadījuma vieta

Negadījuma situācijas apraksts

Negadījums noformēts

Ar saskaņoto paziņojumu Policijā, protokola numurs

Protokola numurs

Informācija par negadījumu izraisījušo transportlīdzekli:

Marka, modelis

Valsts reģistrācijas Nr.

Dati par Tava transportlīdzekļa vadītāju:

Vadītāja vārds, uzvārds

Vadītāja personas kods

Vadītāja apliecības numurs

Vadītāja mobilais tālrunis

Saskaņotais paziņojums

Ja šobrīd nav iespējams pievienot saskaņoto paziņojumu, lūdzam to nosūtīt uz e-pasta adresi atlidzibas@if.lv, norādot transportlīdzekļa valsts reģistrācijas numuru.

Pievienot Saskaņoto paziņojumu max (4 MB)

Ja Tev ir negadījuma vietas foto, lūdzu, pievieno

Pievienot foto max (4 MB)

Apliecinu, ka šajā pieteikumā sniegtā informācija ir patiesa un precīza. Apzinos, ka nepatiesas vai maldinošas informācijas gadījumā If P&C Insurance AS Latvijas filiālei ir tiesības neizmaksāt apdrošināšanas atlīdzību, turklāt es varu tiks saukts pie kriminālatbildības par krāpšanu (Krimināllikuma 177.pants, 178.pants).

Jā, es piekrītu

If P&C Insurance AS Latvijas filiāle Tevis sniegto informāciju par Transportlīdzekli, Transportlīdzekļa vadītāju un negadījuma apstākļiem izmantos atbilstoši Privātuma aizsardzības noteikumiem, lai:

izvērtētu atlīdzības gadījumu un pieņemtu lēmumu atlīdzību lietā;
apmainītos ar informāciju ar valsts reģistriem normatīvajos aktos noteiktajos gadījumos, tostarp nodotu informāciju LTAB uzturētajam reģistram;
sazinātos ar Tevi.

* Nepieciešams aizpildīt lauku

Pieteikums tiek sūtīts...