OCTA ATLĪDZĪBAS PIETEIKUMS

ja esi negadījuma izraisītājs

Dati par pieteikuma iesniedzēju:

Vārds, Uzvārds *
Personas kods *
Tālrunis *
E-pasts *

Dati par negadījumu:

dd.mm.gggg. *
hh:mm *

Ja nezini precīzi, norādi aptuveno negadījuma laiku.

Negadījuma vieta *

Norādi negadījuma vietu sekojošā veidā: pilsēta, iela, mājas numurs. Ja negadījums noticis ārpus pilsētas, norādi apdzīvotās vietas nosaukumu un ceļa km.

Negadījuma situācijas apraksts *

Norādi kā notika negadījums.

Negadījums noformēts

Protokola numurs

Informācija par Tavu (negadījumu izraisījušo) transportlīdzekli:

Marka, modelis *
Valsts reģistrācijas Nr. *

Dati par Tava transportlīdzekļa vadītāju:

Vadītāja vārds, uzvārds *
Vadītāja personas kods *
Vadītāja apliecības numurs
Vadītāja mobilais tālrunis *

Saskaņotais paziņojums

Ja šobrīd nav iespējams pievienot saskaņoto paziņojumu, lūdzam to nosūtīt uz e-pasta adresi atlidzibas@if.lv, norādot transportlīdzekļa valsts reģistrācijas numuru vai lietas numuru.

Apliecinu, ka šajā pieteikumā sniegtā informācija ir patiesa un precīza. Apzinos, ka nepatiesas vai maldinošas informācijas gadījumā If P&C Insurance AS Latvijas filiālei ir tiesības neizmaksāt apdrošināšanas atlīdzību, turklāt es varu tiks saukts pie kriminālatbildības par krāpšanu (Krimināllikuma 177.pants, 178.pants). *

If P&C Insurance AS Latvijas filiāle Tevis sniegto informāciju par Transportlīdzekli, Transportlīdzekļa vadītāju un negadījuma apstākļiem izmantos atbilstoši Privātuma aizsardzības noteikumiem, lai:

  • izvērtētu atlīdzības gadījumu un pieņemtu lēmumu atlīdzību lietā;
  • apmainītos ar informāciju ar valsts reģistriem normatīvajos aktos noteiktajos gadījumos, tostarp nodotu informāciju LTAB uzturētajam reģistram; 
  • sazinātos ar Tevi.
* Nepieciešams aizpildīt lauku
Pieteikums tiek sūtīts... Pieteikums tiek sūtīts...