maiņas auto pieteikums

uz remonta laiku

Vēlos pieteikt maiņas auto

dd/mm/gggg *

Datums, kad bojātais auto tiks nodot remontā

dd/mm/gggg *

Datums, kad plānots pabeigt bojātā auto remontu

Mana kontaktinformācija saziņai par maiņas auto

Vārds *
Tālruņa Nr. *
E-pasts

Negadījumā bojātais auto

Marka, modelis *
Valsts reģistrācijas numurs *
Serviss, kurā auto tiks remontēts *
Lietas Nr.

Lūdzu, norādi negadījumam piešķirto atlīdzības lietas numuru, kuru saņēmi SMS un e-pastā.

Piezīmes

If P&C Insurance AS Latvijas filiāle Tevis sniegto informāciju par plānoto bojātā auto remonta laiku un kontaktiem saziņai izmantos atbilstoši Privātuma aizsardzības noteikumiem, lai:

  • pieņemtu lēmumu par maiņas auto piešķiršanu;
  • nodotu kontaktinformāciju sadarbības partnerim, kurš sazināsies ar Tevi par maiņas auto izsniegšanu.
* Nepieciešams aizpildīt lauku
Pieteikums tiek sūtīts... Pieteikums tiek sūtīts...