maiņas auto pieteikums

uz remonta laiku

Vēlos pieteikt maiņas auto

dd/mm/gggg *

Datums, kad bojātais auto tiks nodot remontā

dd/mm/gggg *

Datums, kad plānots pabeigt bojātā auto remontu

Persona saziņai par maiņas auto saņemšanu

Vārds *
Tālruņa Nr. *
E-pasts

Negadījumā bojātais auto

Marka, modelis *
Valsts reģistrācijas numurs *
Serviss, kurā auto tiks remontēts *
Lietas Nr.

Lūdzu, norādi negadījumam piešķirto atlīdzības lietas numuru, kuru saņēmi SMS un e-pastā.

* Nepieciešams aizpildīt lauku