Заявка на замену машины

Прими во внимание, что Твоя заявка будет рассмотрена в течение одного рабочего дня.

Хочу подать заявку на замену машины

dd/mm/gggg

Моя контактная информация для связи в связи с заменой машины

Имя

Номер телефона *

Эл. почта

Машина, пострадавшая в происшествии

Марка, модель

Государственный рег. номер

Сервис, в котором машина будет ремонтироваться

Дело №

Примечания

Предоставленные Тобой сведения о планируемом сроке ремонта поврежденной машины и контактные данные для связи Латвийский филиал If P&C Insurance AS использует согласно Правилам защиты конфиденциальной информации, чтобы:

принять решение о предоставлении машины на замену;
передать контактную информацию своему партнеру, который свяжется с Тобой в связи с получением машины на замену.

* Поле обязательное для заполнения

Заявка отправляется...