Заявка на возмещение OCTA

если Ты лицо, совершившее ДТП

Данные о заявителе:

Имя, фамилия *
Персональный код *
Телефон *
Эл. почта *

Сведения о ДТП:

дд.мм.гггг *
hh:mm *

Если не знаешь точное время происшествия, укажи приблизительное.

Место происшествия *

Укажи место происшествия таким образом: город, улица, номер дома. Если ДТП произошло за пределами города, укажи название населенного пункта и на каком км.

Описание обстоятельств ДТП *

Укажи, как произошло ДТП.

ДТП оформлено *

Номер протокола

Сведения о Твоем транспортн. средстве (спровоцировавшем ДТП):

Марка, модель *
Государственный рег. номер *

Сведения о водителе Твоего транспортн. средства:

Имя, фамилия водителя *
Персональный код водителя *
Водительское удостоверение №
Мобильный телефон водителя *

Согласованное заявление

Если на данный момент невозможно приложить согласованное заявление, просим выслать его на адрес эл. почты atlidzibas@if.lv, указав государственный рег. номер транспортного средства или номер дела.

Подтверждаю, что содержащаяся в заякве информация является верной и точной. Я осознаю, что в случае предоставления недостоверной или вводящей в заблуждение информации Латвийский филиал If P&C Insurance AS имеет право не выплатить страховое возмещение и что я могу быть привлечен к уголовной ответственности за мошенничество (статьи 177, 178 Уголовного закона). *

Предоставленные Тобой сведения о Транспортном средстве, водителе Транспортного средства и обстоятельствах происшествия Латвийский филиал If P&C Insurance AS использует согласно Правилам защиты конфиденциальной информации, чтобы:

  • оценить случай, подлежащий возмещению, и принять решение по делу о возмещении;
  • в предусмотренных нормативными актами случаях обменяться информацией с государственными регистрами, в т. ч. передать информацию в регистр Латвийского Бюро страховщиков транспортных средств (LTAB);
  • вязаться с Тобой.
* Поле обязательное для заполнения