Заявка на возмещение OCTA

если Ты лицо, пострадавшее в ДТП

Данные о заявителе:

Имя, фамилия *
Персональный код *
Телефон *
Эл. почта *
Адрес фактического места проживания *

Сведения о ДТП:

дд.мм.гггг *
hh:mm *

Если не знаешь точное время происшествия, укажи приблизительное.

Место происшествия *

Укажи место происшествия таким образом: город, улица, номер дома. Если ДТП произошло за пределами города, укажи название населенного пункта и на каком км.

Описание обстоятельств ДТП *

Укажи, как произошло ДТП.

ДТП оформлено *

Номер протокола

Сведения о Твоем транспортн. средстве (пострадавшем в ДТП):

Марка, модель *
Государственный рег. номер *

Застраховано ли транспортн. средство с помощью КАСКО? *

Укажи страховое общество

Сведения о водителе Твоего транспортн. средства:

Имя, фамилия водителя *
Персональный код водителя *
Мобильный телефон водителя *

Сведения о транспортн. средстве, спровоцировавшем ДТП:

Государственный рег. номер
Полис OCTA №

Данные владельца пострадавшего транспортн. средства для получения возмещения:

Если на данный момент невозможно предоставить сведения о владельце транспортного средства, просим выслать их на адрес эл. почты atlidzibas@if.lv, указав государственный рег. номер транспортного средства или номер дела.

Имя, фамилия владельца счета/Название предприятия
Персональный код владельца счета/Рег. номер
Номер счета

Согласованное заявление

Если на данный момент невозможно приложить согласованное заявление, просим выслать его на адрес эл. почты atlidzibas@if.lv, указав государственный рег. номер транспортного средства или номер дела.

Подтверждаю, что содержащаяся в заякве информация является верной и точной. Я осознаю, что в случае предоставления недостоверной или вводящей в заблуждение информации Латвийский филиал If P&C Insurance AS имеет право не выплатить страховое возмещение и что я могу быть привлечен к уголовной ответственности за мошенничество (статьи 177, 178 Уголовного закона). *

Предоставленные Тобой сведения о Транспортном средстве, водителе Транспортного средства и обстоятельствах происшествия Латвийский филиал If P&C Insurance AS использует согласно Правилам защиты конфиденциальной информации, чтобы:

  • оценить случай, подлежащий возмещению, и принять решение по делу о возмещении, в т. ч. обработать конфиденциальные данные пострадавших;
  • в предусмотренных нормативными актами случаях обменяться информацией с государственными регистрами, в т. ч. передать информацию в регистр Латвийского Бюро страховщиков транспортных средств (LTAB);
  • связаться с Тобой.
* Поле обязательное для заполнения